Formulaire de Demande pour la Communauté

Demande de renseignements

Date de la demande *

Mois

Jour

Année

Où avez-vous entendu parler du Centre de la prévention et du mieux-être?

Coordonnées de la personne-ressource *

Nom de l’entreprise ou de l’organisme *

Genre d’organisme *

Sans but lucratif

À but lucratif

Groupe communautaire

Objectif de l’événement *

Décrire l’objectif de votre événement (p. ex., collecte de fonds, campagne de sensibilisation, mieux-être des employés, etc.).

Qui commandite votre événement? (En l’absence de commanditaire, inscrire « sans objet ».) *

No. Téléphone

Courriel *

Date et heure de l'évènement *

Mois

Jour

Année

Lieu de l’événement *

Nombre de participants (minimum 20 personnes) *

Choisir la présentation que vous désirez *

Savoir, comprendre, agir

Facteur de risque (spécifique)

Savoir, comprendre, agir avec évaluation sommaire des facteurs de risque

Ce n'est pas qu'un incident

Gestion des médicaments

Évaluation sommaire du risque de maladie cardiovasculaire

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